68 歲、40 年菸齡老菸槍的蔡先生，多年前被診斷為慢性阻塞性肺病，於外院治療，但呼吸困難的症狀遲遲無法緩解， 2018 年 3 月因慢性阻塞性肺病急性發作，轉入成大醫院急診，並安排住院治療，成大醫院慢性阻塞性肺病(COPD)疾病照護團隊立即啟動跨團隊合作照護機制，由藥師指導吸藥技巧、營養師給予飲食評估需求及建議、物理治療師指導肺部復健之技巧、戒菸個管師給予戒菸衛教諮詢、護理師評估生活品質狀態，最後由肺復原治療師負責協調 COPD 照護之跨專科醫療團隊的資源整合，提供以病人為中心之全功能性照護。
蔡先生順利出院後，肺復原治療師電訪提醒回診時間，亦將其照護紀錄交接給門診組肺塞病個案管理師，延伸為長期追蹤照護，由個案管理師早期介入，每 3 個月回診時進行居家疾病照護指導，並加強病人之追蹤管理及肺復原衛教服務，建立個管師與病人家屬間之信任感，提供完整且連續性的照護，以提升病人的生活品質。
成大醫院 COPD 照護團隊包括跨科部專業成員，包括：胸腔內科醫師、家醫科醫師、病房護理師、個案管理師、肺復原治療師、物理治療師、營養師、藥師、戒菸個管師、社工師、安寧共照師等組成。胸腔內科陳昌文主任表示，團隊透過整合跨科部專業意見，配合個案管理，並參考國內外照護治療指引，制定出「慢性阻塞性肺病臨床醫療照護指引作業標準書」，得以發揮妥善治療和控制的高品質醫療照護。
陳昌文主任指出，COPD 團隊的運作具有以下特色，也因此成功取得慢性阻塞性肺病的疾病照護品質認證：
1.跨領域核心照護團隊：照護團隊每周舉行會議，各職類醫療成員一同討論收案病人於住院期間之照護，各專科提出想法及建議，互相學習交流慢性阻塞性病人照護上之衛教處置。2.完整之電子資訊系統網絡：設立院內跨團隊平台，強化基礎與臨床整合，提供跨科別、跨團隊的資訊討論平台整合 。3.物理治療中心提供專業客製化病人肺復原活動。4.收案資訊雲端化：資訊系統提醒功能會顯示符合 COP 診斷碼的病人，其中已收案或符合資格者系統亦會註記。5.品質指標稽核小組：每周稽核回診個案之收案及用藥正確性，以結構、過程及結果為基礎方法，測量及評估胸腔內科慢性肺阻塞病的管理品質成效。
目前在台灣，慢性阻塞性肺病已躍升至慢性疾病及死亡原因第七位，肺部長期發炎不僅對病人的日常生活造成影響，也會降低生活品質，如果疾病無法得到妥善的治療和控制，將會對病人和其家人帶來金錢和身心上的負擔。陳昌文主任表示，團隊引用黑格爾的名言–目標有價值，生活才有價值，凝聚團隊成員向心力及榮譽心，持續提供肺阻塞病人高品質的醫療照護。
林子涵 林財貴 線上報導
